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糖尿病的三级预防

2013-1-22 18:03| 发布者: admin| 查看: 2098| 评论: 0

摘要:  一、糖尿病预防的社会意义   糖尿病是一种严重危害人类生命和健康的常见慢性疾病。目前,全球约有1亿2千万糖尿 病患者,其中我国约占1/5。近年来,随着人民生活水平的改善、生活方式的改变及年龄构成的日益老龄 ...

 一、糖尿病预防的社会意义

  糖尿病是一种严重危害人类生命和健康的常见慢性疾病。目前,全球约有1亿2千万糖尿 病患者,其中我国约占1/5。近年来,随着人民生活水平的改善、生活方式的改变及年龄构成的日益老龄化等因素的影响,我国糖尿病的患病率逐年增加。据1994年19省、市糖尿病流行病学调查,糖尿病患病率达2%以上,是10年前的25倍,估计到2000年,我国将有3 000 万 糖尿病患者。糖尿病对人类的危害很大,可引起许多急、慢性并发症,造成人们生活 质下降,劳动力丧失,寿命缩短;糖尿病又是一终生性疾病,一旦患病,难以治愈,常需终身治疗,因此给国家和个人造成沉重的经济负担。目前美国每年用于糖尿病及其并发症防 治的医疗费用高达900亿美元,估计我国有关糖尿病的医疗费也是十分巨大的。

  1 有利于减少糖尿病的发病率: 糖尿病的危险因素很多,如糖尿病家族史、不良的饮食习惯、体力活动减少、肥胖、大量饮酒、精神紧张等,都可能与糖尿病的发病有关。积极开展糖尿病预防,让 全民了解糖尿 病的诱发因素,提高群众的自觉防治意识,及时控制发病因素,可大大降低糖尿病特别是 Ⅱ型糖尿病的发病。

  2 有利于早期诊断和早期治疗,减少致残、致死率: 积极有效地开展糖尿病预防,可早期发现糖尿病病人,有利于及时有效地治疗,减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展,提高患者的生活质量,降低致残率,延长寿命。

  3 有利于减轻国家和个人的经济负担: 加强糖尿病预防,进行糖尿病早期防 治,投入一定的人力、物力,可起到事半功倍的效果,既有益于国家,也有益于人民。 糖尿病预防分一级预防、二级预防和三级预防。

  二、糖尿病一级预防

  一级预防也称初级预防,是对糖尿病易感人群和已有糖尿病潜在表现的人群,通过有针对性地 改变和减少不利的环境和行为因素,采用非药物或药物干预措施,最大限度地减少糖尿 病的发生。

  (一)Ⅱ型糖尿病一级预防 Ⅱ型糖尿病占糖尿病总数的90%以上,病因及发病机制涉及因素很多,包括遗传倾向, 胰岛功能缺陷,胰岛素抵 抗,体力活动少,肥胖,营养过剩(特别吃含饱和脂肪酸,单糖多而纤维素少的食品),长期 精神紧张,外伤,应激及某些药物(噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、β 受体阻滞剂、苯妥英 钠、某些避孕药)等。

  1 预防的主要对象: (1)有糖尿病家族史者。 (2)从我国传统生活方式改变为现代生活方式, 从农村转移到城市,从体力活动为主转变为脑力劳动为主,由主食为主改变为肉副食为主,经济收入迅速增高者。 (3)肥胖者,特别是体重指数(BMI)大于25者,是糖尿病高危险人群。 (4)高血压高血脂及早发冠心病者,经大量研究证实,三者均为糖尿病的独立危险因素。 (5)以 往有妊娠血糖增高或巨大儿生育史,有多次流产者。 (6)年龄40岁以上者。因为国内外资料都表明40 岁以上中老年糖尿病患病率较年青人显著增高。 (7)饮酒过多者。

  2 预防策略: (1)通过公共媒体, 如报纸、广播、电视等宣传糖尿病的易患因素,普及糖尿病防治常 识。 (2)出版发行糖尿病知识手册及其他声像出版物,提高对糖尿病防治的理论认识水平。 (3)举办糖尿病社区知识讲座及糖尿病者联谊活动,建立社区糖尿病防治体系。 (4)成立糖尿病康复协会等糖尿病病人群众团体。

  3 预防措施: (1)防止和纠正肥胖。 (2)避免高脂肪饮食。 (3)饮食要保证合理体重及工作、 生活的需要。食物成分合理,碳水化合物以非精制、富含可溶性维生素为好,占食物总热量的50%~65% ,脂肪占食物总热量的15%~20%(多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例大于15),蛋白质占食 物总热量的10%~15%。多吃蔬菜。 (4)增加体力活动,参加体育锻炼。 (5)避免或少用对糖代谢不利的药物。 (6)积极发现和治疗高血压、高血脂和冠心病。 (7)戒除烟酒等不良习惯。 (8) 对中老年人定期进行健康查体,除常规空腹血糖外,应重视餐后2小时血糖测定。 (9)妊娠 时有糖代谢异常者,应积极采取血糖监测、饮食控制和胰岛素治疗等防治措施。因为妊娠时 患糖尿 病或糖耐量异常(IGT)者,分娩的孩子易患肥胖、糖尿病,故应尽可能将血糖控制正常, 但 也要防止严重低血糖。最好对所有妊娠的妇女于妊娠24~32周做口服75克葡萄糖耐量试验(O GTT)。 Ⅱ型糖尿病一级预防非常重要,能有效地减少糖尿病的发病率,应引起社会各界的 重视。

  (二)Ⅰ型糖尿病一级预防 Ⅰ型糖尿病的发病与遗传及环境因素有关,是一种自身免疫相关性疾病。其一级预防措 施有:

  1 避免接触对胰岛β细胞有损害的化学物质:某些药物或化学物质如四氧嘧啶、链脲佐菌素等对胰岛细胞有毒性作用。

  2 新生儿及婴儿早期不吃牛奶:新近一些研究发现新生儿 喂食牛奶者Ⅰ型糖尿病的发病率较高,可能与牛奶蛋白刺激儿童产生抗牛血清抗体有关。据推测抗牛血清抗体对具有遗传易感性的宿主β细胞表面 蛋白起抗原抗体 反应,可诱发Ⅰ型糖尿病。

  3 积极预防并治疗病毒感染:有人在新发Ⅰ 型糖尿病患者血中检测出柯萨基B4病毒、腮腺炎 病毒、巨细胞病毒及风疹病毒的抗体,或者从死者胰岛中分离出上述病毒,提示某些病毒感 染可 触发Ⅰ型糖尿病。

  4 筛选易感者,并及时采取干预措施:前瞻性研究已证明,胰岛细胞抗体( ICA)、胰岛素抗体(IAA)和64kd蛋白抗体在临床Ⅰ型糖尿病发病前10年就已存在,Ⅰ型糖尿病发病前静脉葡萄糖耐量试验早期第一时相 胰岛 素释放减少。这些检查可 用来筛选Ⅰ型糖尿病前期病人,筛选应集中在Ⅰ型糖尿病患者的第 一代亲属如兄弟 、姊妹及子女等,他们较一般人群发生糖尿病危险性高10倍,但95%~97%可不发生糖尿病 。 另一方面,80%~90%Ⅰ型糖尿病患者并无第一代糖尿病亲属,故筛查的价值较低,对ICA、I AA及64 kd蛋白抗体阳性者,可采用自由基清除剂烟酰胺治疗,亦可早期应用免疫抑制剂或免疫调节剂。 总之,由于Ⅰ型糖尿病涉及发病过程的病因尚不十分清楚,其一级预防还处于研究、探 索阶段,工作投入要慎重,更不要引起病人及其家属的紧张和误解。

  三、糖尿病二级预防

  (一)Ⅱ型糖尿病二级预防 二级预防的目的是筛选和发现无症状的 糖尿病及糖耐量低减(IGT)者,找出早期干预治 疗的 最有效方法,以降低糖尿病发病率及减少糖尿病并发症。 大规模人群筛选Ⅱ型糖尿病,花费大量人力、物力,不主张广泛开展,但良好设计的流 行病学调 查对了解不同居民糖尿病及IGT患病率、发病率和自然病程,制定公共健康计划,有重要价 值。 糖尿病中心及各省、 市协作区,可先将少数和有条件的地区、大企业、机关单位和县、村医疗单位组成防治网,进行人群筛选、调查,继而有组织地进行防治。

  1 筛选的对象和方法: (1)筛选的对象:为25岁以上人群,反映率不少于85%。特别是对Ⅱ型糖尿病患者的父母 、子女、兄弟、姊 妹中的肥胖者,有妊娠期糖耐量异常、巨大儿生育史者,高血压、冠心病、高血脂症者及50 岁以上人群进行筛选,收益较大。 (2)筛选方法:禁食10~12小时,于早晨空腹食入100 g馒头或米饭(指100 g面粉或 米),并 用200~300ml水协助于10分钟内吃完,餐后2小时用One TouchⅡ型微量血糖计测指尖血糖, 若血糖为6 1~13 8 mmol/L(110~249 mg/dl),均做口服葡萄糖耐量试验(OGTT); 若餐后 2小时指尖血糖≥13 9 mmol/L(250 mg/dl),数天后用100 g标准面粉或米做成的早餐代替75g 葡萄糖的标准OGTT,测静脉血糖,若高于13 9 mmol/L,则诊断糖尿病。如果上述两部分人数不是 调查人数的5%,则适当降低血糖水平,使做OGTT的人数达5%。筛选用餐后2小时血糖而不用空腹血糖,是因为空腹血糖会遗漏不少糖尿病,特别是IGT患 者。

  2 IGT干预治疗:是二级预防的关键。 根据国外及国内大量研究,IGT的特点是肥胖、高血压、冠心病、高血脂的患病率较正 常人显著增多。虽然糖尿病的患病率国外较国内高,但大量研究发现,中国人IGT的发病率( 每年约10%)较国外高(每年2 5%)。对IGT患者进行饮食、运动和药物干预治疗,可使其年发 病 率减少30%~50%,抓紧IGT防治,有利于降低糖尿病的发病率,又有利于冠心病的防治。因此,IGT干预治疗是糖尿病二级预防的重点。 对通过人群调查诊断的IGT患者,进行有组织有分工的随访观察及干预治疗,以进一步 研究 IGT自然病程、IGT发展为糖尿病的规律,找出最大限度地减少IGT发展为糖尿病的干预治疗 方法,努力使IGT者OGTT较为正常,不但可以预防糖尿病特有的微血管病变,而且可以减少 高血压、冠心病、肥胖、脂代谢紊乱及脑血管病的发生。 对新发现的IGT患者,根据肥胖与否将其分为二组,即肥胖IGT组和非肥胖IGT组,前者 在饮食控制的 基础上,分别加运动、二甲双胍、拜糖平及中药治 疗,后者在运动疗法的基础上分别加上述 药物治疗,与同组不治疗者作比较,观察IGT的转归情况。要求5年随访率达90%以上,分别于1、3、5年进行标准的OGTT复查,对照组每年随访一次, 饮食、运动治疗者每3~6个月随 访一次,药物治疗者每月一次。随防与检查内容包括:时间、体重、血压、服药情况(是否按时、按量服药,副作用)、餐后2小时尿糖、运动和饮食变化等。若餐 后2小时尿糖?斠?上,查餐后2小时血糖,若≥11 1 mmol/L(200 mg/dl)又无应激情况,复查OGTT明确是否 已发展为糖尿病,如确定,则按糖尿病治疗。 IGT者干预治疗措施: (1)饮食控制及减肥。 (2)运动治疗。 (3)服用双胍类药物,如二甲双胍0 25g,每日3次。 (4)服用拜糖平,50mg每日3次。 (5)使用其他药物,提高胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗,如有机铬制剂等。

  (二)Ⅰ型糖尿病二级预防 Ⅰ型糖尿病二级预防的目的就是通过一些筛选试验以发现临床前期和早期Ⅰ型糖尿病,采取有效的 预防措施,使临床前期Ⅰ型糖尿病避免或延缓发展为临床期Ⅰ型糖尿病,或使早期Ⅰ型糖尿 病缓解。由于Ⅰ型糖尿病发病 率很低,采用大规模筛查收益较小,故Ⅰ型糖尿病二级预防远不如Ⅱ型糖尿病二级预防意义 重大。

  1 Ⅰ型糖尿病前期筛查: Ⅰ型糖尿病二级预防,首先应进行临床前期Ⅰ型糖尿病筛查。筛查试验有两类,一类是免疫学指 标如ICA、IAA、抗GAD抗体(谷氨酸脱羟酶抗体)等,另一类是HLA基因分型。其中,ICA 是敏感性、特异性、重复 性、可行性均较好的指标。但多次筛选试验似乎更适合Ⅰ型糖尿病的预测,因为任何一种指 标的敏 感性或特异性均达不到100%。ICA、IAA和抗GAD/64kd抗体反映了Ⅰ型糖尿病的不同方面,如 果将它们联合 检测,则对提高疾病的预测性更具有价值。目前还没有更多的证据表明免疫学指标与HLA分 型联合应用对Ⅰ型糖尿病的预测准确性更高。

  2 Ⅰ型糖尿病前期干预治疗: 目前用于Ⅰ型糖尿病前期治疗的药物有烟酰胺、免疫抑制剂、胰岛素、单克隆抗体以及光照 射治疗等。

  (1)烟酰胺:各种物理和化学因素导致胰岛β细胞DNA分解是Ⅰ型糖尿病的病因。由于DN A的破坏,用于D NA修复过程的多聚酶活性增加和NAD消耗增多,使用于胰岛素合成的NAD含量下降。烟酰胺 作为NAD前体,可以增加胰岛素合成,降低高血糖。高浓度的烟酰胺可抑制多聚核糖合成 酶(PAOPRP)活性,有利于DNA修复。同时,烟酰胺作为自由基清除剂,可减少胰岛自身免疫反应产生的自由基对胰岛β细胞DNA的破坏损伤作用。 国外一些资料证实,烟酰胺对Ⅰ型糖尿病前期有预防作用。有人对14名Ⅰ型糖尿病高危 儿童口服烟酰胺 (每日150~300mg/岁)治疗,另8名高危儿童作对照不予烟酰胺治疗。随访2年后,对照组8例 中7例发生糖尿病,平均发病时间17个月,而治疗组14例无1例发生糖尿病。烟酰胺对早期Ⅰ 型糖尿病的治疗效果尚未肯定,有人报告烟酰胺可减少胰岛β细胞破坏,加强β细胞再生, 增加胰岛 素与C肽水平,延长缓解期,保护Ⅰ型糖尿病患者胰岛的残存功能,使胰岛素平均治疗剂量 明显减少。 烟酰胺治疗的剂量尚不一致。一般认为应按25~50mg/kg·d分次口服,大多数病人 对烟酰胺能够耐受,但部分人可出现面潮红、头痛、转氨酶轻度升高、胃肠道反应等。

  (2)免疫抑制剂:如应用环孢霉素等,详见前文《糖尿病的治疗》一章。

  (3)胰岛素:动物实验证实,胰岛素治疗能够延迟胰岛炎的发生和发展。对临床前期糖 尿病鼠注射胰岛素,可抑制其β细胞内淋巴细胞浸润和糖尿病的发生,外源性胰岛素还可阻 断体 内的自身免疫过程并使残存的β细胞休息。因此,糖尿病前期给予胰岛素可延缓其自然病程,起到预防作用。但持反对意见者认为,应用胰岛素可促使胰岛素抗体的 产生, 而诱发高胰岛素血症等。

  (4)单克隆抗体:激活T细胞介导β细胞免疫破坏的证据,支持抗T淋巴细胞治疗早期Ⅰ 型 糖尿病的潜在可能。单克隆抗体(MoAb)已经用于新诊断的Ⅰ型和Ⅰ型糖尿病高危患者。初步 结果表明疗效不肯定。

  (5)光照射治疗:将患者的淋巴细胞在体外用甲氧补骨脂素发出的紫外光照射4~5小时 , 然后再输入体内。有人研究结果表明,第一年胰岛素用量和HbA1C稳定,然后恶化。 与氧自由基清除剂合用于糖尿病前期的防治,可能效果更理想。 目前,国外正在开展烟酰胺、胰岛素、单克隆抗体、光照射等对临床前期Ⅰ型糖尿病治 疗的多中心、双盲或随机对照研究,我们希望有令人兴奋的结果出现!

  四、糖尿病三级预防

  (一)糖尿病三级预防目的

  1 预防急性并发症:如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷乳酸酸中 毒、感染等。

  2 积极防治慢性并发症:关键是对新发现的糖尿病及IGT患者尽早和定期检查,明确有无大血管病变 (冠心病、脑供血不足、脑卒中、间歇性跛行、足坏疽等)及微血管病变(视网膜病变和肾病) 。 措施是早期积极控制血糖至基本正常,因高血糖既是微血管病变的危险因素也是大血管 病变的危 险因素。同时要认真控制肥胖、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、大量饮酒等不利因素,注意劳逸结合,饮食合理,适当参加体力活动及选择正确的药物治疗方案。

  (二)糖尿病三级预防措施 糖尿病三级预防主要是严格控制糖尿病,目前主要有下述措施:

  1 综合治疗糖尿病:主张按现代综合治疗的五大原则,积极控制糖尿病病情。

  2 糖尿病胰岛素强化治疗


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