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2型糖尿病治疗新流程

2012-12-12 12:50| 发布者: 许编辑| 查看: 2796| 评论: 0|原作者: 糖护士

摘要: 美国糖尿病学会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布关于2型糖尿病(T2DM)高血糖管理的立场声明,强调以患者为中心的个体化治疗,并提出降糖策略推荐意见(图1)。声明4月19日在线发表于《糖尿病护理》(Di ...
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      美国糖尿病学会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布关于2型糖尿病(T2DM)高血糖管理的立场声明,强调以患者为中心的个体化治疗,并提出降糖策略推荐意见(图1)。声明4月19日在线发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)。
  T2DM血糖管理日趋复杂,其原因包括数量和种类增多的药物治疗、关于潜在不良反应的问题、关于强化降糖治疗对大血管并发症效果的不确定性。
  该声明将糖化血红蛋白(HbA1c)一般目标定为7%,但强调应个体化。另一变化为,指出许多T2DM患者将需多种药物。不同于既往指南中明确的治疗策略,声明不再对此明确规定,而更多以患者为中心,提出根据其需求、选择和耐受性调整,个体化治疗策略基于年龄和病程差异,还包括症状、合并症、体重、种族、性别和生活方式。声明指出,应对糖尿病患者予健康教育,强调饮食干预及适当增加体力活动和体重管理的重要作用。
  ■ 专家观点
  降糖目标从“严”到“松”,强调以患者为中心的个体化治疗
  天津医科大学代谢病医院 陈莉明
  该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“以患者为中心”的管理理念,即“以尊重患者、体现患者需求、保障患者利益为宗旨,指导临床决策”,并传递了7项关键信息(图2)。

  声明在充分考虑T2DM流行病学特点和健康护理的影响、血糖控制和转归的循证研究以及T2DM发病机制的基础上,提出了血糖控制目标设定应根据患者治疗态度、低血糖潜在风险、病程、预期寿命、重要伴发疾病、血管并发症情况及资源支持系统,从“严”到“松”,未设置具体范围。
  该声明对11种降糖药物的成分、作用机制、优劣势及花费进行比较,包括双胍类、SU、格列奈类、TZD、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素等,指出作为起始治疗,在生活方式干预基础上,二甲双胍是性价比最高的单药治疗,如3个月不达标,则考虑与SU、TZD、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素双药联用,联合用药顺序无先后,是根据患者病情和降糖药物特点,使疗效最优而不良反应最小,强调患者参与有助于确定治疗方案。快速起效的格列奈类可作为SU替代药物。如基线HbA1c≥9.0%,可直接开始胰岛素治疗或2种非胰岛素药物联合治疗。对严重高血糖(定义为血糖>16.7~19.4 mmol/L或者是HbA1c>10.0%~12.0%,伴或不伴酮症、体重下降等)患者,直接进入一日多次胰岛素治疗。此外,也须考虑年龄、体重、种族遗传差异及伴发疾病情况。
  与既往指南不同,本次ADA/EASD立场声明强调以患者为中心的个体化治疗。从血糖控制目标到降糖方案选择都无固定模式可循,这要求医师须熟悉患者病情,掌握药物有效性和安全性信息,根据每例患者的具体情况对血糖控制获益和风险进行综合判断。
  血糖管理获“地图”指导而非仅提供“一条路”
  ADA医学科学主席、美国杜兰大学医学院 丰塞卡(Fonseca)
  最近一版针对高血糖管理的指南大约是在四、五年前发布的,许多最新研究进展被纳入了本次ADA/EASD立场声明。该声明中,血糖控制最佳目标改变,基于糖尿病控制心血管危险行动(ACCORD)研究和其他研究结果,ADA将HbA1c一般目标定为7%,但应制定个体化目标。对患严重心血管疾病、预期寿命短以及存在多种健康问题的患者,其血糖控制目标应较高,对新诊断、治疗积极的患者,控制目标可略低。
  目前尚无好的研究将各种治疗策略进行对比,因此我们将基于个人因素(例如自我注射的意愿或对减重的需求)制定治疗策略。治疗不成功则尝试另一种方案。与既往针对高血糖的指南相比,目前并无清晰的治疗决策树,因为该声明更注重以患者为中心的个体化治疗。
  该声明对医生来说更易执行,因为其对血糖管理更灵活,就像提供了一幅地图而不仅是一条路线。事实上,ADA指南已广泛实施,我们确实获益颇多。在过去10~15年,HbA1c目标一直在下降,过去1年里糖尿病相关失明、视网膜病变、透析、截肢均开始减少,但仍有许多患者出现上述不良转归,因此我们仍有很长的路要走。


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